诊所名称病历记录

门诊号: | 2014010001
就诊日期: | 2014-01-01
姓名: | 李四
性别: | 男
年龄: | 38岁
民族: | 汉族
婚姻: | 已婚
住址/电话: | 13500001234
过敏史: | 无
科别: | 内科
初诊日期: | 2014-01-01 16:37
主诉: | 患者反复咳嗽、咯痰6年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
病史: | 患者自2008年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作1～10天即可好转，每年发作数次。2010年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。2011年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。
体检: | 体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。
诊断: | 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭。
处理意见: | 转住院部
备注: |
复诊日期: | 2014-01-01 16:41
复诊记录: | 复方甘草氯化铵糖浆｜60ml×1瓶｜每次5ml，一日3次｜交沙霉素片｜0.2g×12片×1盒｜2片/次，一日3次｜
复诊日期: | 2014-01-01 16:41
复诊记录: | 黄芩15g｜黄连15g｜板蓝根3g｜连翘3g｜马勃3g｜牛蒡子3g｜薄荷3g｜僵蚕2g｜元参6g｜甘草6g｜陈皮6g｜升麻2g｜柴胡6g｜桔梗6g｜
医师: | 管理员

诊所名称制 | 制表人:管理员 | 制表日期:2017-03-11